激素加免疫抑制剂合用治疗肾病

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免疫抑制剂治疗肾病综合征姚武主任医师江西省人民医院过去免疫抑制剂常与糖皮质激素联用来治疗多种不同病理类型的肾病综合征，近年来也有一部分患者由于对糖皮质激素相对禁忌或不能耐受，以及一些患者不愿意接受糖皮质激素方案或有禁忌症，可以单独使用免疫抑制剂来治疗某些病理类型的肾脏疾病，例如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病灶性肾病等。并非所有肾病综合征患者都适合使用免疫抑制剂治疗，对于那些类型神兵综合征患者，免疫抑制剂治疗效果较好。肾病用免疫抑制剂杨立志副主任医师商丘市睢阳区中医院肾病常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、甲氨蝶呤等，详细使用情况，最好到当地医院肾病科咨询一下看看。

免疫抑制剂为什么能治疗肾病综合征叶文艳副主任医师海城市正骨医院免疫抑制剂主要是为了增加身体免疫力减轻疾病对身体的伤害。提高机体的免疫力，可以减轻疾病对身体的损害。肾病综合征是一种非常严重的疾病，肾脏是属于人体代谢器官，有可能出现腰膝酸软、身体疲劳无力等症状，要及时治疗，严重的时候可以通过肾移植的方式来改善。应用免疫抑制剂治疗可提高人体抵抗力，减少尿蛋白对肾脏的损害。激素抵抗性肾病综合征的治疗同时注意排除继发性原因如肿瘤、糖尿病、肝炎相关性肾炎等；②感染病灶的清除：感染是肾综病人激素抵抗、反复发作和难治的重要原因，除了临床症状明显的如呼吸道感染、泌尿道感染等外，应注意一些潜隐的感染灶如慢性咽喉炎、中耳炎、鼻窦炎、牙垠炎等；③患者的依从性：患者是否按嘱服药，这也是不可忽视的问题；④影响药物吸收问题，如重度水肿、严重胃肠道功能失调等。发现和去除上述可能影响激素疗效的因素后，再根据不同的病理类型调整免疫抑制药物及治疗方案，以及其它非免疫治疗措施来改善激素抵抗的状态，提高肾综的缓解率。⒈微小病变性肾病（MCD）激素抵抗的MCD是肾活检的重要指征。如肾活检仍为MCD，其可能的原因是激素用量不足、减量或停药过快。此外，严重水肿影响药物的吸收也是重要原因，对于这类病人，静脉使用甲基泼尼松龙可取得明显效果。同时，我们还必须注意到激素治疗的延迟效应。一组89例成人MCD使用标准疗程的激素治疗，60%经8周治疗缓解，76%经16周治疗缓解，81%在治疗16周治疗后才缓解。对于激素抵抗的肾综病人，我们推荐首先加用8～12周环磷酰胺（剂量为2mg/kg・d）或苯丁酸氮芥（0.1～0.2mg/kg・d），可增加和维持部分肾综病人的缓解率。使用过程中需注意其骨髓抑制、肝脏和性腺损害以及加重感染等副作用。氯喹对部分环磷酰胺抵抗的病人有效，但由于副作用较大，尤其是在儿童有恶性化倾向，不建议使用。环孢素A（CsA）作为二线免疫抑制药物，起始剂量为5mg/kg・d，分2次服用，并监测和维持其药物浓度谷值为100～200ng/ml，维持3个月后缓慢减量维持。90%以上的病人使用CsA后可达到完全或部分有效。然而，使用CsA最大的问题是停药后的高复发率。相对CTX63%的长期缓解率，CsA治疗仅有25%的长期缓解率。但是，如果能够逐渐减量并维持较长时间的治疗，可增加长期缓解率。有学者在使用CsA20周后做重复肾活检，未发现明显的肾脏毒性损害。由于环孢素A为亲脂性药物，在血液中与低密度及高密度脂蛋白相结合，因此在肾综合并严重的高脂血症时，会影响该药在循环中的有效浓度，应注意患者的血脂控制。近年来，一些新的免疫抑制剂（如霉酚酸酯，MMF，剂量为1.0～1.5g/d）和免疫调节剂（如左旋咪唑，2.5mg/kg隔日顿服）也被试用于激素抵抗的MCD的治疗，但其有效性和长期缓解率还需大规模的临床研究证实。⒉局灶节段性肾小球硬化（FSGS）FSGS不是一种单一的疾病，而是一个由各种病因引起的临床―病理诊断名词，具有多种病理改变的形式。FSGS病人的预后与其能否获得肾综的缓解密切相关。根据Kobert等的资料发现，肾综缓解的病人，5年随访只有不到15%的病人发生肾衰竭；而肾综不缓解的病人，6年以后有50%的病人发生肾衰竭，因此，获得肾综的缓解对于FSGS的预后非常重要。但不幸的是FSGS的患者大约为60～70％为激素抵抗。对于常规剂量和疗程激素治疗无效的原发性FSGS病人，可通过延长激素使用时间增加部分缓解率。在未确定激素抵抗之前，建议坚持使用大剂量激素4～6月，然后延长小剂量激素的使用时间。在口服泼尼松确实无效的病人，也有学者建议使用甲基泼尼松龙静脉滴注30mg/kg・d（最大剂量≤1.0g/d），隔日1次，连用6次，然后每周1次，连用10周，然后再缓慢减量；也有学者同时加用细胞毒药物如CTX或氮芥，可再增加50%病人的缓解率。CsA对于激素抵抗的FSGS有较好的治疗效果。但是停药后反跳十分常见，且长期使用有肾小管萎缩和间质纤维化的潜在危险。因此，CsA的剂量及疗程是大家最关心的问题。多数学者建议CsA的使用剂量应控制在≤5mg/kg・d，在肌酐清除率小于60ml/min或首次肾穿时已有明显的肾小管间质损害的病人，应避免使用CsA；使用过程中血肌酐升高30％，应停用CsA，并密切观察肾功能的变化。FK506被认为可替代CsA。MMF治疗激素抵抗性FSGS的研究亦有报道，但患者数量少，且尚待远期疗效观察。血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人FSGS复发时的治疗。有人对肾移植后移植肾复发FSGS的患者的血浆提取物进行分析，发现其中有一种称之为循环因子（Circulatingfactor）的物质，并认为这种物质可能与FSGS患者肾小球对蛋白的通透性改变有关。血浆置换可以减少蛋白尿，但至今尚无有力证据证实其远期效果。⒊膜性肾病（MGP）一般来说，MGP患者单用激素效果较差，多数需与细胞毒药物合用。但是也有20～30%的MGP患者可部分或完全缓解，20~30%的病人随访10年后发展至肾衰竭。因此，MGP的最大争议是如何判断其自发缓解的可能性？使用激素治疗的临床和病理学指标？多数学者认为，MGP的治疗应根据患者的危险度分级进行治疗，中度危险度以上的患者，单独使用激素的缓解率很低，建议加用细胞毒药物或CsA。我们在6例激素抵抗的MGP患者应用改良的意大利米兰方案，即第1、3、5月的第1～3天分别使用甲基泼尼松龙（1g/d）静脉点滴，接着口服泼尼松（0.4～0.5mg/kg・d）27天；第2、4、6月口服CTX（2.5mg/kg・d）和泼尼松（0.4～0.5mg/kg・d），总疗程为6个月，取得了良好效果，治疗过程中没发现明显的副作用。也有学者建议使用CsA（5mg/kg・d），疗程为6～12个月，同时密切监测CsA的谷浓度（一般控制在100～200ng/ml），并根据病人的具体情况调整病人的用药量。4.其他治疗措施激素抵抗的肾病综合征病人，除了上述针对病因的免疫抑制剂治疗以外，非特异性治疗和并发症的防治措施也非常重要，主要包括饮食中蛋白的控制、血压的控制和ACEI及ARB药物的使用等。脂质异常也可加速肾脏损害，因此，降脂治疗对于持续不能缓解的肾病综合征状态也非常重要的意义。有学者非常严格地限制肾病综合征患者饮食中脂肪的含量，取得了良好的效果。对于血脂确实非常高的病人，尤其是有冠心病或高血压家族史的病人，可使用一些3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMGCoA）还原酶抑制剂类药物，既可以有效降低血脂，且相对副作用较少。总之，对激素抵抗肾病综合征的治疗必须同时注意其原发病和肾外并发症治疗。选择治疗的模式应根据患者病理类型、肾功能情况、临床存在的危险度和治疗方案的副作用及患者的整体情况来确定。切不可片面强调肾脏而忽略人的整体，在漫长的治疗和随诊过程中应密切注意药物的毒副作用，努力以最小的代价以求肾病的长期缓解和肾脏疾病慢性进展延缓的实现。

免疫抑制剂可以治疗肾病综合征吗石成钢主任医师中山大学附属第三医院[患者问]: 我患有肾病综合征有两年时间了，一直通过用中药进行治疗，可是效果不明显，准备用免疫抑制剂，免疫抑制剂可以治疗肾病综合征吗？医生答]: 免疫抑制剂可以治疗肾病综合征。然而，免疫抑制剂常与糖皮质激素联合治疗多种病理类型的肾病综合征。免疫抑制剂可单独用于治疗某些病理类型的肾病综合征，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小肾病综合征等。并非所有类型的肾病综合征患者都适合进行免疫抑制治疗，对适合类型的肾兵综合征患者进行免疫抑制治疗有较好的疗效。免疫抑制剂肾内科应用李志恒主治医师抑制淋巴细胞增殖，抑制抗体合成，起到治本的作用。两者合用，相辅相成，成为不可缺少的两个方面。在CTX慢慢累积的过程中，将激素缓慢减量，达到一种平稳的治疗过程。

＋０＋ 激素耐药型肾病综合征的治疗郑丹侠主任医师北京大学第三医院激素耐药型肾病综合征的治疗是需要在医生的指导下调整用药的方案，可以遵医嘱使用免疫制剂。激素耐药型肾病综合征是指肾病综合征患者使用常规剂量的激素治疗8到12周无效，或者初始激素治疗有效，但是复发之后再次使用没有产生效果。如果对于激素治疗效果不佳，需要去医院做进一步的检查，在专业医生的指导下对用药的方案进行调整，一般需要使用免疫抑制剂治疗，常用的药物是他克莫司注射液、抗人T细胞猪免疫球蛋白、甲氨蝶呤片、来氟米特片等，使用药物治疗的过程当中应密切注意药物的毒副作用，还需要根据病理类型和肾功能的情况，对用药剂量和疗程进行调整，可以帮助缓解病情，使疾病进展变得缓慢。治疗激素耐药型肾病综合征的过程当中需要密切关注血压状态，尽量将血压保持在正常范围之内。膜性肾病患者单用激素治疗是否有效刘广义主任医师山东大学齐鲁医院目前认为单用激素效果不好。一般患者在肾脏穿刺后才能够确诊膜性肾病，所以，普遍的膜性肾病的治疗方案是激素联合免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂有环磷酰氨，他克莫司，环孢素以及中成药的免疫制剂，例如雷公藤等药物。但是，在目前的研究中发现，一部分早期膜性肾病的患者对于激素的反应性良好，类似于临床上的微小病变的激素反应性。所以，是否对于膜性肾病的患者使用激素加免疫制剂，或者单用激素需要综合的分析，但是，对于绝大部分的膜性肾病的患者，建议需要使用激素联合免疫抑制剂的治疗。

免疫抑制剂是激素吗？刘爱华副主任医师北京医院免疫抑制剂不是激素，也不含有任何的激素成分，免疫抑制剂又称为细胞毒药物，近年来广泛应用于治疗风湿免疫性的疾病。但是也要注意以下几个问题，免疫抑制剂对初次免疫应答更敏感，大多数免疫抑制剂选择性不高，可影响机体正常的免疫应答，因此长期应用可能降低机体抗感染的能力并诱发感染，因此病情稳定时只用作维持治疗。许多免疫抑制剂在接近毒性时才产生作用，所以在临床应用的时候，要仔细观察患者的情况，比如并发感染时，要针对性的抗感染，停用或减少免疫抑制剂的剂量，以免加重病情。该类药物在一定程度上能够改变病程，会延缓病变组织器官的破坏。激素加免疫抑制剂治疗小儿肾病综合征临床分析-戴英侠-中文期刊【掌桥科研】目的对激素加免疫抑制剂治疗小儿肾病综合征患者的临床效果进行分析.方法选择2014年8月至2016年3月我院收治的27例小儿肾病综合征患者为研究对象，对其均使用激素与免疫抑制剂药物进行治疗，统计并分析患儿的临床治疗效果.结果27例小儿肾病综合征患者经过激素与免疫抑制剂治疗后，临床效果较好.其中治疗效果达到显效的有14例，显效率为51.85%;治疗效果达到有效的有12例，有效率为44.44%;治疗效果为无效的有1例，无效率为3.70%,本研究患儿治疗总有效率为96.30%.结论对小儿肾病综合征患者使用激素与免疫抑制剂进行治疗，能够取得良好的临床治疗效果，降低了患儿的复发率，值得临床推广应用.。