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ˇ▂ˇ 抗抑郁药SSRI会增加老年人骨折危险39健康网专业医疗保健信息平台优质健康资讯门户网站老年抑郁症服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，骨矿物质密度(BMD)降低，骨折和跌倒的风险增加。抑郁症和骨质疏松性骨折均为老年人常见病，SSRI为老年抑郁症患者的常用药。但每日服用SSRI与骨折的关系尚不明确。为此，Richards等进行了一项以人口为基础的随机、前瞻性队列研究。该研究共纳入5008例≥50岁的社区居民，随访5年，脆性骨折定义为最小创伤骨折，需经临床和放射学证实，并记录与每日SSRI使用情况。结果显示，有137例病人为每日服用SSRI者。调整可能的相关变量后，每日服用SSRI者脆性与骨折风险增加1倍(危险比2.1)相关；与跌倒风险增加亦相关(优势比2.2);每日服用SSRI者髋部BMD降低，脊柱BMD呈降低趋势，些效应具有剂量依赖性。但该研究的局限性包括不知道研究人群服用SSRI的疗程，以及抑郁病人未经精神科医师的诊断。研究提示，由于SSRI被广泛使用，特别是在老年人群中，进一步研究SSRI与骨折的关系具有重要的公共卫生意义。评价SSRI抗抑郁带来的益处时，必须考虑到其增加骨折风险。（实习编辑：朱燕梅）抑郁症糖尿病服用SSRI和降糖药庞吉成主治医师淄博市妇幼保健院水肿，加重心衰，引起头痛。服用格列吡嗪的患者，同时服用西酞普兰，一般来说两种药物不会有影响，但是其他的五羟色胺类再摄取抑制剂，会使格列吡嗪的血药浓度增加。若同时服用氟西汀或帕罗西汀或氟伏沙明或舍曲林，可能会引起胃肠道症状，如恶心，呕吐。

各种SSRI类抗抑郁药物的妊娠安全性徐进主任医师淮安市妇幼保健院妊娠早期接受SSRIs治疗可轻微升高胎儿畸形的整体风险，尤其是心脏畸形。妊娠晚期接受SSRIs治疗可升高早产及新生儿并发症风险，且与儿童神经发育障碍尤其是孤独症谱系障碍（ASD）有关。妊娠早期应避免使用氟西汀及帕罗西汀，其致畸风险较其他SSRIs更高。过去十年间，SSRIs对孕妇及新生儿的影响日益受到关注。目前市场上的SSRIs包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀及舍曲林，每一种药物的化学结构及药理作用各不相同，对胎儿的影响也存在差异。早期研究多关注SSRIs整体对孕妇及胎儿的影响，而忽视了每种SSRI独特的生殖毒性。唯一例外的是帕罗西汀，因其对胎儿心脏缺陷的潜在风险较为明确，FDA已发布警告：妊娠早期使用帕罗西汀可导致胎儿致畸风险升高。鉴于上述情况，研究者AlwanS等针对各种SSRI的生殖风险进行了系统回顾，旨在为医疗人员及患者提供更具体的信息结果。本项研究于5月2日在线发表于《CNSDrugs》，以下为内容要点：一、妊娠早期暴露西酞普兰/艾司西酞普兰1先天畸形两项队列研究显示，妊娠早期使用西酞普兰可全面升高所有畸形的发生风险，但另一项研究称，造成婴儿畸形风险的是母亲的抑郁症本身，而非药物。若干研究显示，婴儿泌尿系统的异常与西酞普兰使用有关。芬兰一项大规模研究发现，妊娠早期使用西酞普兰与神经管缺陷及消化系统先天畸形相关。NBDPS病例对照研究中，妊娠早期西酞普兰的使用频率增加与先天缺陷相关，包括无脑儿、颅缝早闭、脐膨出。2心血管畸形妊娠早期使用西酞普兰已被普遍认为与先天性心脏病有关，尤其是心脏室间隔缺损；当药物暴露局限于器官形成期之前时，则不会升高心脏病风险。澳大利亚研究观察到，妊娠早期暴露于西酞普兰与动脉导管未闭（FDAs）发生风险升高有关。3流产丹麦研究显示，受孕前30天至妊娠期内使用西酞普兰/艾司西酞普兰可升高流产风险（风险比OR=1.43，95%CI=1.34-1.53）。然而，当研究人群仅限于诊断为抑郁症的患者时，相关性即消失，提示存在药物以外的混杂因素。一项近期分析同样显示，妊娠期前35周内处方西酞普兰/艾司西酞普兰与流产风险增加有关（西酞普兰OR=1.29，95%CI=1.21-1.37；艾司西酞普兰OR=1.25，95%CI=1.09-1.42）。然而，怀孕前3-12个月，而非妊娠期间使用药物，同样与流产风险升高相关，提示升高流产风险的可能是产妇的抑郁症，而非药物本身。二、妊娠早期暴露氟西汀1、先天畸形明确认为氟西汀可升高先天畸形风险，包括心脏异常、胃肠道、耳、面部、颈部先天畸形、颅缝早闭、脐膨出。加拿大研究发现，81名同时接受氟西汀与苯二氮治疗的孕妇子代发生先天畸形的风险升高，而另外638名仅接受氟西汀治疗的孕妇则无，表明造成先天畸形的可能是更严重的抑郁症，而非药物。澳大利亚一项研究显示，妊娠早期接受氟西汀治疗，除心脏异常外，还增加了婴儿胃肠道畸形、耳、面部或颈部先天畸形的风险。NBDPS病例对照研究显示，颅缝早闭婴儿的母亲中，妊娠早期接受氟西汀治疗的比例高于对照组母亲，且暴露于氟西汀与无脑畸形、颅缝早闭、脐膨出显著相关，其中颅缝早闭的风险升高近一倍（OR=1.9，95%CI=1.1-3.0）。2心血管畸形氟西汀可升高心脏畸形风险，特别是室间隔缺损、房间隔缺损，以及右心室流出道狭窄。前瞻性队列研究显示，妊娠早期暴露于氟西汀与婴儿心脏畸形有关，特别是室间隔缺损及房间隔缺损。以色列一项小型前瞻性队列研究显示，妊娠早期孕妇使用SSRIs，包括氟西汀，可导致婴儿心脏畸形的风险升高一倍。NBDPS病例对照及其他研究数据分析显示，孕期使用氟西汀与婴儿右心室流出道狭窄关联显著（OR=2.0，95%CI=1.4-3.1）。2流产氟西汀可引起流产率升高，但相关研究有限。丹麦记录联结研究显示，怀孕前35天内使用氟西汀与流产关联显著（OR=1.10，95%=1.01-1.21），但同样也发现怀孕前停用氟西汀的抑郁症孕妇流产风险同样增高，提示与流产有关的可能是抑郁症本身，而非药物。三、妊娠早期暴露帕罗西汀帕罗西汀与先天畸形关联性明确，目前已很少在孕期使用。多项研究发现，产前暴露于帕罗西汀与心脏缺损及先天畸形风险升高有关，相关证据较为充分。这也促使FDA在2005年发布了针对妊娠早期使用帕罗西汀的警告，此后帕罗西汀在孕期使用的比例已从2002-2006年的19%降至2007-2010年的低于0.1%。四、妊娠早期暴露舍曲林舍曲林是美国目前妊娠期间最常使用的SSRIs，使用比例已从2002-2006年间的16%升高至2007-2010年的35%。1先天畸形多数研究认为，舍曲林造成先天畸形的风险较低；少数研究发现其与呼吸系统缺陷、肢体缺如、肛门闭锁、无脑、颅缝早闭等有关。多数研究均认为，妊娠早期使用舍曲林不具有潜在的致畸风险，唯一得出相反结果的是一项丹麦病历联结研究（n=817）。此外，两项基于不同人群的回顾性队列研究称，妊娠早期使用舍曲林与呼吸系统缺陷相关；斯隆流行病学出生缺陷研究显示，妊娠早期舍曲林暴露，与婴儿肢体缺如、肛门闭锁等先天缺陷相关。无脑或颅缝早闭婴儿的母亲中，妊娠期使用舍曲林的比例也较高。NBDPS研究显示，与非畸形婴儿母亲相比，无脑儿、颅缝早闭、脐膨出婴儿的母亲中舍曲林暴露率显著更高。2心血管畸形舍曲林与先天性心脏病的研究较少，尚无定论。丹麦记录联结研究显示，妊娠早期暴露于舍曲林可升高先天性心脏缺陷的整体风险，但多项研究的结果并不一致，目前尚无定论。3、流产尚未发现妊娠早期使用舍曲林与升高流产风险有关。五、晚期宫内暴露与新生儿并发症1新生儿持续性肺动脉高压晚期SSRIs暴露可显著提升PPHN风险。新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）是一种罕见的心脏疾病，表现为严重的呼吸衰竭，发生率约为10-20/100,000。2006年的一项大型病例对照研究称，妊娠晚期暴露于SSRIs的孕妇所分娩的新生儿PPHN风险升高6倍。因此，FDA发布了公共健康警告，提示妊娠后期SSRIs治疗可升高新生儿PPHN的发生风险。瑞典的人口研究及美国的队列研究均发现二者显著相关（OR分别为3.4及1.36）。一项跨国大规模记录联结研究也表明，妊娠晚期暴露于西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀及舍曲林可使新生儿PPHN风险升高2倍。2、其他新生儿不良结局晚期SSRIs暴露可升高新生儿适应障碍、早产、出生低体重、剖宫产、新生儿行为改变、ChiariI畸形等的风险。妊娠晚期暴露于SSRIs已被确认为新生儿适应障碍的危险因素之一。有报告称，分娩前曾服用SSRIs的孕妇，新生儿出现了呼吸窘迫、体温不稳定、喂养困难、神经过敏、烦躁不安、抽搐、僵直、低血糖、黄疸等新生儿适应障碍症状。以上症状与妊娠后期的大剂量药物治疗相关，尤其是帕罗西汀。新生儿出生后突然停药可导致SSRI停药反应相关的毒性作用。妊娠后期使用SSRIs也与早产儿风险升高（＜孕37周）、平均胎龄较低、出生体重较低、Apgar评分降低、剖宫产、新生儿ICU住院率增高有关。其他与妊娠后期SSRIs暴露相关的新生儿行为改变包括：自主活动增加、发抖、快速眼动睡眠改变、对疼痛的生物反应性降低。一些研究中发现，妊娠期SSRIs治疗可影响胎儿的神经性行为，如呼吸减少、自主活动增强。近期一项研究还发现，怀孕期间暴露于SSRIs的儿童发生ChiariI畸形的风险显著升高。3启示怀孕期间是否应持续SSRIs治疗仍是一个具有争议的两难选择，在药品标签上注明怀孕及哺乳期使用的风险将有助于医生向孕期患者解释停用药品的原因。每一名抑郁症孕妇都应咨询医生，以权衡疾病治疗与用药风险之间的利弊总结对于轻至中度抑郁症的孕妇，逐渐减少剂量是恰当的，并可考虑非药物治疗方法。目前已有多种非药物治疗，可改善产妇的抑郁症及其他精神疾病，如认知及心理治疗、Ω-3脂肪酸补充剂、运动、光照疗法等。另外，在考虑病情的前提下，应建议育龄妇女避免使用SSRIs，代之以其他形式的治疗。然而，对于复发及严重的抑郁症孕妇，仍推荐使用SSRIs治疗，经验证明其为最有效的治疗方法，但建议采用最小有效剂量。妊娠早期应避免使用氟西汀及帕罗西汀，其致畸风险较其他SSRIs更高。由于研究有限，换用SNRIs也应谨慎。总之，对抑郁症孕妇的治疗方案的选择，应基于个性化。从公共卫生角度来看，妊娠期监测胎儿发育、出生后整个童年期对儿童神经发育的随访是至关重要的。研究人员建议，若孕早期暴露于任何SSRIs，则应定期进行严格的产前检查，通过超声检查及胎儿超声心动图，早期检出并干预潜在的出生缺陷。SSRI型的抗忧郁药要多久才能起效？庞吉成主治医师淄博市妇幼保健院[患者问]: 病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：SSRI型的抗忧郁药要多久才能起效？想得到怎样的帮助：SSRI型的抗忧郁药要多久才能起效？医生答]: 一般在三周左右才有效果的。心理指导：建议：你如果想搞清楚具体的药效的话，可以咨询给你开药的医生。

儿童广泛性焦虑症与SSRI药物张保华主任医师首都医科大学附属北京安定医院氟西汀，每天十到三十毫克，帕罗西汀，每天十到三十毫克。舍曲林，每天25到一百毫克。这类药物对抑郁症的疗效和三环类抗抑郁药是相似的，但是半衰期比较长，可以每天仅仅服用一次，而且它的不良反应比较轻，主要就是恶心、呕吐、头晕、皮疹、疲乏、失眠等等。而抗胆碱能不良反应以及心血管的不良反应较少见，这是一个突出的优点。对于患者活跃情绪的效果略微的三环类药差一点点，但是也有研究报告，它和三环类的药物没有什么明显的差别。其他人还搜了snri和ssri区别什么是ssri类抗抑郁药ssri和ssri联用ssr类药物有哪些ssri与ssni的区别不属于ssris类药物的是。

强迫症，SSRI换药王亚刚医师陕西省汉中市铁路中心医院[患者问]: 里将怡诺思减量并停掉，但没有给我说具体过程请问怡诺思换成兰释，具体怎么操作呀？医生答]: 目前在服用怡诺思，也就是文拉法辛治疗，现在要换成兰释，也就是氟伏沙明，这类药物的更换有两种方式，一是把前者减量，同时服用后者，然后后者逐渐加量在停掉前者，另一种方法就是前者先减量，然后过度一段时间后彻底停药再用另一种药物。意见建议：因为不清楚你具体的病情和服用文拉法辛后的效果，因此不清楚你换药的目的，因为每个医生换药或者停药都有自己的方式，所以安全起见建议你最好找你的医生给你一个具体的方案，因为这些药物的量和服用方法都是有要求的。4-2-4 比较文拉法辛与SSRI的效能：抑郁患者的汇聚分析钟利群主任医师北京中医药大学东直门医院StahlS.M.…BiolPsychiatry.-2002,52(12).-1166-74.5-羟色胺能与肾上腺素能增强作用可能有协同作用，同时具有这两种作用的药物比单纯5-羟色胺能增强剂治疗抑郁症更有效。5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛是一种可能因此提供比SSRI效能更高的双重再摄取抑制剂。汇聚8个随机、双盲、对照研究的数据比较接受文拉法辛/文拉法辛缓释剂（XR）、SSRI或安慰剂治疗抑郁症患者≤8周的效能。比较21项汉密尔顿抑郁等级评定量表（HAM-D21）、Montgomery-Asberg抑郁等级评定量表（MADRS）和临床总体印象-总体改善程度（CGI-I）和CGI-疾病严重程度（CGI-S）项目得分相对于基线时的平均改变以及根据这些量表所计算的有效率。文拉法辛治疗组HAM-D（21）得分平均下降分数（14.5）与SSRI治疗组（12.6）之间有统计学显著性差异，活性治疗组与安慰剂治疗组之间也有统计学显著性差异。文拉法辛较SSRI（17.8对15.9）显著降低MADRS的平均得分，这两种治疗都较安慰剂（12.9）显著更好。文拉法辛（分别为71%，64%和67%）、SSRI（分别为64%、57%和59%）及安慰剂（分别为50%、42%和41%）的CGI-I、HAM-D（21）和MADRS有效率之间可见相同的显著性意义模式。文拉法辛比SSRI改善抑郁症更有效，多半是因为增强了5-羟色胺和去甲肾上腺素两者的功能。（马胜民摘译王传跃校）精神医学文摘(4-2-4)Vol4No2Apr2003首都医科大学附属北京安定医院。

这样减停SSRI，停药症状更轻卫朱军副主任医师临汾市人民医院减停药物需要给系统足够的适应时间，降低稳态被打破的速率，且应遵循量效关系双曲线；简单的线性/匀速减药可能导致停药症状越来越严重。与苯二氮类药物类似，为制造药理学效应上的线性下降，同样建议先快后慢、按比例降低SSRI剂量，而非线性减量。很多药物在减停过程中可发生停药综合征，以心血管及中枢神经系统药物最为常见。例如，针对14项研究的汇总分析显示，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）的停药综合征发生率平均为53.6%，且受药物半衰期、受体亲和力、治疗时长、剂量、减停方式及患者个体特征的影响。抗抑郁药相关停药症状在一定程度上与抑郁焦虑类似，进而可能被误诊为抑郁复发，导致患者无谓地重新使用抗抑郁药。此外，抗抑郁药停药综合征还可能造成更严重的后果——停用抗抑郁药后的14天内，患者发生自杀未遂的风险较过去用药者升高60%，提示这一风险的升高来自停药过程本身，而非未经治疗的原发病。理论基础为降低停药症状风险，现行指南一般建议避免骤停SSRI，而应在一小段时间内逐渐减停。例如，NICE、BAP、MIMS及UpToDate均建议在2-4周的时间内，通过线性/匀速减量（如每周固定减量5mg）的方式，先减至最低有效剂量或最低有效剂量的一半，之后完全停用。这些指南还建议，氟西汀无需逐渐减停，高剂量下可在2周内减停。然而，现有证据显示，在2-4周内线性减量对于降低停药症状的严重度并无帮助，或帮助甚微。从神经生物学角度出发，药物刺激相关受体，造成受体下调或敏感性下降；减停药物可扰乱用药期间形成的稳态，导致刺激减少，进而出现与药物效应相反的表现，即停药症状。例如，三环类抗抑郁药具有很强的抗胆碱能效应，其停药症状常表现为胆碱能活化效应。半衰期短的药物消除更快，减停过程中稳态扰动更剧烈，故停药症状发生率更高，症状更重，出现也更早。因此，减停药物需要给系统足够的适应时间，降低稳态被打破的速率，且应遵循量效关系双曲线。需要指出的是，简单的匀速减药可能导致停药症状越来越严重——低剂量时，单位剂量药物所提供的受体占有率更大，减量产生的效应更难耐受。针对苯二氮类药物而言，指南通常推荐基于当前剂量的比例（最常见的是10%）进行减药，即「越减越慢」，而非匀速减量。以20mg地西泮为例，第1周减量2mg（20mg的10%），第2周减量1.8mg（18mg的10%），第3周减量1.62mg（16.2mg的10%），依次类推。从受体占有率角度出发，这种非线性减量所产生的反而是匀速的生理学效应。一般建议，地西泮在完全停药前的最后一个剂量为1mg，对应4%的GABA-A受体占有率。减停SSRISSRI主要通过阻断5-HT转运体发挥药理学效应。即便是短期用药，SSRI也可降低皮质5-HT2A受体及5-HT4受体密度；SSRI还可间接影响其他受体，如NE能、谷氨酸能及GABA能受体等，这些受体也可能在SSRI相关停药症状中扮演着角色。例如，减停SSRI可造成中缝核5-HT1A受体刺激的降低，而该受体与晕动病的发生有关；此时，患者即可能出现头晕、眩晕、恶心及疲乏等停药症状。与苯二氮类似，基于5-HT转运体占有率减药可能更为合理。需要注意的是，在SSRI有效剂量之下，5-HT转运体占有率的下降速度很快，线性减量可能造成严重的停药症状。以西酞普兰20mg为例，若以每周5mg的速度匀速减量：▲从20mg减至15mg时，5-HT转运体占有率下降3%；▲从15mg减至10mg时，5-HT转运体占有率下降6%；▲从10mg减至5mg时，5-HT转运体占有率下降13%；▲从5mg减至0时，5-HT转运体占有率下降58%。从2.5mg减至0，5-HT转运体占有率下降42.9%；即便从1.25mg减至0，5-HT转运体占有率也会下降28%，这一幅度甚至大于从40mg直接减量至5mg（27.3%）。临床中，很多患者在减停最后一点儿药物时遇到了很大的困难，也可能与上述现象有关。为制造药理学效应上的线性下降，同样建议按比例（如10%）降低SSRI剂量，而非线性减量。对于西酞普兰而言，基于5-HT转运体占有率匀速下降10%的减量方案为：20mg，9.1mg，5.4mg，3.4mg，2.3mg，1.5mg，0.8mg，0.4mg及0mg。在国外，一些SSRI拥有液体剂型，或可解决剂量过低、药片难以分割的问题。其他一些因素可能影响SSRI的减量过程。例如，帕罗西汀和氟西汀均经由P4502D6代谢，进而可以抑制自身代谢，呈现非线性药代动力学。氟西汀半衰期较长，这一现象可能不具有临床意义，但对于帕罗西汀而言可能有意义。此外，帕罗西汀还具有一定的抗毒蕈碱型胆碱能受体效应及NE转运体抑制作用，也可能造成更严重的停药综合征。总而言之，尽管一些患者可以大刀阔斧地减停SSRI，但对于很多患者而言，2-4周内减停SSRI可能并不够。基于药物作用靶点占有率的更缓慢的减量或许相对稳妥，有助于减轻患者的痛苦及避免重新用药的波折。SSRI类药物如何撤药努恩达古拉主任医师内蒙古国际蒙医医院SSRI主要通过阻断5-HT转运体发挥药理学效应。即便是短期用药，SSRI也可降低皮质5-HT2A受体及5-HT4受体密度；SSRI还可间接影响其他受体，如NE能、谷氨酸能及GABA能受体等，这些受体也可能在SSRI相关停药症状中扮演着角色。证据显示，减停SSRI可造成中缝核5-HT1A受体刺激的降低，而该受体与晕动病的发生有关；此时，患者即可能出现头晕、眩晕、恶心及疲乏等停药症状。与苯二氮类似，基于5-HT转运体占有率减药可能更为合理。需要注意的是，在SSRI有效剂量之下，5-HT转运体占有率的下降速度很快，线性减量可能造成严重的停药症状。以西酞普兰20mg为例，若以每周5mg的速度匀速减量：▲从20mg减至15mg时，转运体占有率下降3%；▲从15mg减至10mg时，转运体占有率下降6%；▲从10mg减至5mg时，转运体占有率下降13%；▲从5mg减至0时，转运体占有率下降58%。从2.5mg减至0，转运体占有率下降42.9%；即便从1.25mg减至0，转运体占有率也会下降28%，这一幅度甚至大于从40mg直接减量至5mg（27.3%）。临床中，很多患者在减停最后一点儿药物时常遇到很大的困难，也可能与上述现象有关。为制造药理学效应上的线性下降，同样建议按比例（如10%）降低SSRI剂量，而非线性减量。对于西酞普兰而言，基于5-HT转运体占有率匀速下降10%的减量方案为：20mg，9.1mg，5.4mg，3.4mg，2.3mg，1.5mg，0.8mg，0.4mg及0mg。在国外，一些SSRI拥有液体剂型，或可解决剂量过低、药片难以分割的问题。其他一些因素可能影响SSRI的减量过程。例如，帕罗西汀和氟西汀均经由P4502D6代谢，进而可以抑制自身代谢，呈现非线性药代动力学。氟西汀半衰期较长，这一现象可能不具有临床意义，但对于帕罗西汀而言可能有意义。此外，帕罗西汀还具有一定的抗毒蕈碱型胆碱能受体效应及NE转运体抑制作用，也可能造成更严重的停药综合征。而言之，尽管很多患者可以“大刀阔斧”地减停SSRI，但对于另一些患者而言，2-4周内减停SSRI可能并不够，而基于药物作用靶点占有率的更缓慢的减量或许相对稳妥，有助于减轻患者的痛苦，以及避免重新用药的波折。文献索引：HorowitzMA,TaylorD.TaperingofSSRItreatmenttomitigatewithdrawalsymptoms.LancetPsychiatry.2019Mar5.pii:S2215-0366(19)30032-X.doi:10.1016/S2215-0366(19)30032-X.[Epubaheadofprint]。